18 de nov de 2011

Planos de saúde se recusam a pagar tratamentos caros

Recusados pelos convênios particulares, tratamentos contra o câncer e doenças do coração e aparelho circulatório, entre outras, são pagos pelo SUS 
 
Quimioterapia e radioterapia, procedimentos de combate ao câncer, e tratamentos contra doenças circulatórias e do coração são os mais recusados pelas operadoras de planos de saúde. O dado é da pesquisa Judicialização da assistência médica suplementar, do pesquisador Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da USP. Ele analisou 782 decisões judiciais em segunda instância, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, no anos de 2009 e 2010. 
 
Os tratamentos anticâncer com cobertura recusada correspondem a 36,57% das ações judiciais. Em seguida vem aqueles usados contra doenças cardiovasculares, as que mais matam no Brasil, com 19,46% – confira quadro aabaixo. 

Tratamentos rejeitados

casos levados ao TJ-SP %
Tratamentos anticâncer 36,57%
Doenças cardiovasculares 19,46%
Doenças do sistema osteomuscular 9,73%
Obesidade mórbida 7,04%
Causas externas e acidentes 4,02%
Insuficiência renal 3,02%
Doenças infecciosas, Aids, hepatites e meningite 2,85%
Doenças oculares 2,85%
Problemas congênitos e degenerativos 1,84%
Transtornos mentais e dependência química 1,84%
Diabetes 1,67%
Doenças do fígado, como cirrose 1,17%
Fonte: Mário Scheffer
 
 
No que se refere a insumos médicos,  órteses, próteses, exames diagnósticos e medicamentos foram os mais excluídos pelos planos de saúde.
Segundo a pesquisa, o que chega à Justiça é apenas a ponta do problema. Antes disso, muitos doentes e seus familiares já tentaram solução junto ao plano de saúde, à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e institutos de defesa do consumidor.
 
Como esses tratamentos são prescritos para casos graves e urgentes, a atitude mais comum diante da negativa do plano é a família arcar com os custos particulares ou buscar  atendimento na rede pública, o que sobrecarrega e onera o Sistema Único de Saúde (SUS).
 
O estudo demonstrou que, em 88% dos casos, a Justiça, em segunda instância, foi favorável ao usuário, obrigando o plano de saúde a oferecer a cobertura negada. Em apenas 7,5% das decisões o juiz foi a favor do plano de saúde, negando a cobertura total ou parcial dos gastos.
 
A maioria das decisões dos processos analisados, conforme a pesquisa, foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor, seguido da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e da Constituição Federal.
 
Entre as surpresas do levantamento, está o número de ações movidas devido à recusa do custeio do tratamento da Aids. De 1999 a 2004, a doença era a terceira mais excluída pelas operadoras. Porém, agora aparece em apenas duas das ações judiciais analisadas – o que reforça a tese de que os planos excluem tratamentos de custo mais alto. 
 
Atualmente, a Aids tem tratamento 100% garantido pelo SUS. Conforme a pesquisa, os pacientes adoecem e são internados com uma frequência muito menor, restando aos planos de saúde cobrir poucos exames e consultas.
 
Outro dado inesperado é o aumento da recusa no atendimento de pacientes em casos de obesidade mórbida. A alegação é que se trata de cirurgia estética e não de um problema que gera graves riscos à saúde. Entre as causas dos abusos dos planos estariam a omissão da Agência Nacional de Saúde, que não cumpre o seu papel de reguladora e fiscalizadora dos planos de saúde.

Cida de Oliveira

Sintonia Fina

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