Quimioterapia
e radioterapia, procedimentos de combate ao câncer, e tratamentos
contra doenças circulatórias e do coração são os mais recusados pelas
operadoras de planos de saúde. O dado é da pesquisa Judicialização da assistência médica suplementar,
do pesquisador Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da USP. Ele
analisou 782 decisões judiciais em segunda instância, do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, no anos de 2009 e 2010.
Os
tratamentos anticâncer com cobertura recusada correspondem a 36,57%
das ações judiciais. Em seguida vem aqueles usados contra doenças
cardiovasculares, as que mais matam no Brasil, com 19,46% – confira
quadro aabaixo.
Tratamentos rejeitados
| casos levados ao TJ-SP | % |
|---|---|
| Tratamentos anticâncer | 36,57% |
| Doenças cardiovasculares | 19,46% |
| Doenças do sistema osteomuscular | 9,73% |
| Obesidade mórbida | 7,04% |
| Causas externas e acidentes | 4,02% |
| Insuficiência renal | 3,02% |
| Doenças infecciosas, Aids, hepatites e meningite | 2,85% |
| Doenças oculares | 2,85% |
| Problemas congênitos e degenerativos | 1,84% |
| Transtornos mentais e dependência química | 1,84% |
| Diabetes | 1,67% |
| Doenças do fígado, como cirrose | 1,17% |
Fonte: Mário Scheffer
No
que se refere a insumos médicos, órteses, próteses, exames
diagnósticos e medicamentos foram os mais excluídos pelos planos de
saúde.
Segundo a pesquisa, o que
chega à Justiça é apenas a ponta do problema. Antes disso, muitos
doentes e seus familiares já tentaram solução junto ao plano de saúde, à
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e institutos de defesa do
consumidor.
Como esses
tratamentos são prescritos para casos graves e urgentes, a atitude mais
comum diante da negativa do plano é a família arcar com os custos
particulares ou buscar atendimento na rede pública, o que sobrecarrega
e onera o Sistema Único de Saúde (SUS).
O
estudo demonstrou que, em 88% dos casos, a Justiça, em segunda
instância, foi favorável ao usuário, obrigando o plano de saúde a
oferecer a cobertura negada. Em apenas 7,5% das decisões o juiz foi a
favor do plano de saúde, negando a cobertura total ou parcial dos
gastos.
A maioria das decisões
dos processos analisados, conforme a pesquisa, foi fundamentada no
Código de Defesa do Consumidor, seguido da Lei dos Planos de Saúde (Lei
9.656/98) e da Constituição Federal.
Entre
as surpresas do levantamento, está o número de ações movidas devido à
recusa do custeio do tratamento da Aids. De 1999 a 2004, a doença era a
terceira mais excluída pelas operadoras. Porém, agora aparece em
apenas duas das ações judiciais analisadas – o que reforça a tese de
que os planos excluem tratamentos de custo mais alto.
Atualmente, a
Aids tem tratamento 100% garantido pelo SUS. Conforme a pesquisa, os
pacientes adoecem e são internados com uma frequência muito menor,
restando aos planos de saúde cobrir poucos exames e consultas.
Outro
dado inesperado é o aumento da recusa no atendimento de pacientes em
casos de obesidade mórbida. A alegação é que se trata de cirurgia
estética e não de um problema que gera graves riscos à saúde. Entre as
causas dos abusos dos planos estariam a omissão da Agência Nacional de
Saúde, que não cumpre o seu papel de reguladora e fiscalizadora dos
planos de saúde.
Cida de Oliveira
Sintonia Fina
Nenhum comentário:
Postar um comentário